Cribado metabólico neonatal: ¿Dónde estamos y hacia dónde vamos?

Dra. María José de Castro López.
Unidad de diagnóstico y tratamiento de enfermedades metabólicas congénitas.
Hospital Clínico Univ. de Santiago

Los programas de cribado metabólico neonatal tienen como objetivo identificar de forma precoz enfermedades tratables potencialmente graves a fin de instaurar un tratamiento temprano que mejore el pronóstico y disminuya el riesgo de secuelas.

El cribado neonatal es una herramienta eficaz y eficiente para mejorar la evolución y la calidad de vida de los pacientes afectos de las patologías objeto del mismo, constituyendo un avance clave en Salud Pública.

Su cobertura prácticamente universal en nuestro país, pese su carácter voluntario, ha significado uno de los grandes logros asistenciales pediátricos. Como norma general, se recomienda una extracción única de sangre capilar (“prueba del talón”) a partir de las 48 h de vida del recién nacido, tras una ingesta de 24 horas de alimento.

Con el fin de garantizar una cobertura del 100% de la población y gracias a la optimización de los puntos de corte y ratios entre diferentes analitos, la tendencia general es la de obtener la muestra antes del alta hospitalaria del recién nacido.

El cribado metabólico neonatal se inició en los años 60 con la detección de la fenilcetonuria (PKU), cuando el Dr. Robert Guthrie desarrolló una técnica novedosa para medir los niveles de fenilalanina en una muestra impregnada en papel (lo que conocemos popularmente como prueba del talón).

La PKU es famosa en parte porque se la considera una victoria de la medicina científica. Si la afección se detecta en el período neonatal y se instaura una dieta especializada, se evita el profundo deterioro cognitivo que se asocia a esta enfermedad.

Sin embargo, para que la dieta sea eficaz, se debe identificar al lactante con PKU de apariencia normal, entre miles de otros lactantes no afectados, en las primeras semanas de vida.

A principios de la década de 1960, los padres de niños con discapacidad intelectual comenzaron a abogar por leyes estatales para evaluar a todos los recién nacidos en los Estados Unidos, y a mediados de la década de 1970, el cribado metabólico neonatal para la PKU se había convertido en rutina en casi todas las naciones industrializadas e incluso se había extendido a muchos países en vías de desarrollo.

En su artículo seminal, "Principios y práctica de la detección de enfermedades", Wilson y Jungner describieron una serie de recomendaciones para la detección de enfermedades en la población.

Desde su publicación en 1968, estas pautas han sido un importante punto de referencia y han guiado las decisiones con respecto a la inclusión de nuevas enfermedades candidatas para la detección poblacional, incluidos los programas de detección de recién nacidos.

En los años 90 la incorporación de la espectrometría de masas en tándem (MS/MS) supuso un avance revolucionario de la capacidad diagnóstica al permitir el análisis de múltiples metabolitos con una única muestra de sangre impregnada en papel, posibilitando el advenimiento del cribado metabólico neonatal ampliado.

La MS/MS es una cuantifica de forma simultánea más de 50 metabolitos presentes en la muestra de gota de sangre seca, lo que posibilita el cribado simultáneo de más de 40 errores congénitos del metabolismo.

Dado el rápido avance de la tecnología de cribado, en el año 2005, la Academia Americana de Pediatría y la Asociación Americana de Genética Médica emitieron una recomendación para los EE.UU. con los trastornos que deberían despistarse en los programas de cribado neonatal.

Se incluyó un panel principal con 29 patologías (core conditions) y, en un segundo nivel, 25 patologías más, que también serían susceptibles de cribarse. Actualmente, en España, debe realizase obligatoriamente el cribado metabólico neonatal en muestra de sangre seca de al menos, 8 patologías: hipotiroidismo congénito, fenilcetonuria, deficiencia de acil CoA deshidrogenasa de ácidos grasos de cadena media, deficiencia de 3-hidroxi acil CoA deshidrogenasa de ácidos grasos de cadena larga, aciduria glutárica tipo I, deficiencia de biotinidasa, fibrosis quística y anemia de células falciformes.

Además, de acuerdo a la evidencia más reciente, también existe la recomendación de incluir la enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce, acidemia isovalérica y homocistinuria.

Sin embargo, en España existe una gran variabilidad en el número de enfermedades que se criba en cada Comunidad Autónoma. Esto se traduce en que los niños no tengan las mismas oportunidades de prevención.

Así, en Galicia o en Andalucía, por ejemplo, se criban todas las patologías que permite la tecnología, mientras que en la Comunidad Valenciana o en el País Vasco solo se criban las mínimas que establece el Ministerio. Por este motivo, sería preciso establecer un criterio de homogeneización con el fin de evitar situaciones de desigualdad y favorecer la equidad en términos de acceso, incluyendo el diagnóstico y el tratamiento.